SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama                          :  ..............................................................................................

Tempat, Tgl Lahir     :  ..............................................................................................

Alamat                       :  ..............................................................................................

            Menyatakan bahwa saya (lingkari salah satu pilihan dan coret yang lainnya);

1.      BERSEDIA

2.      TIDAK BERSEDIA

“Menjadi Calon Ketua / Pengurus Ranting NU Desa Kalirejo Untuk Masa Khidmat 2012 - 2017”

            Demikian surat  pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kalirejo,    Oktober 2012

Yang menyatakan,

______________________